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北京市海淀区军休办公费医疗享受异地就医审批单


        北京市海淀区军休办公费医疗享受异地就医审批单

姓名

 

性别

 

年龄

 

人员类别

 

所在军休所

 

 

 

固定电话

 

本市住址

 

联系人

 

联系电话

 

居外联系人

 

联系方式1

 

联系方式2

 

居外通讯地址

 

居外邮编

 

本市定点医疗机构名称

 

医院级别

 

异地定点医疗机构名称

 

医院级别

 

本人申请:

 

 

本人签字:                                          

军休所意见:

同意异地就医

批准期限:               日至             

盖章 

所长签字:                                                                          

异地乡级()以上医院意见:

本医院属公立性医疗机构

盖章  

                                                              

医疗审核组:

                                                                                  盖章

                                                                                     

 

注:1、“人员类别”栏,填写“离休、退休”。

    2、此表一式三份,审核组、军休所、个人各一份。

相关附件: 军休办公费医疗享受异地就医审批单.doc 
 
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